6月1日起实施
8项医保新政提升市民待遇

今年年初，市医保局启动了政策调研工作，进行精密数据测算，广泛征求社会意见，研究制定了2021年度医疗保障重大民生实事项目，主要聚焦群众反映的医疗保障工作中痛点、堵点问题，调整了8项医疗保障基本政策，具体内容如下：

提高职工医保最高支付限额。职工大额医疗费救助基金最高支付限额由50万元提高到55万元。

提高居民医保门诊待遇。居民医保门诊统筹基金最高支付限额由900元提高到1000元，门诊慢性病报销比例由50％提高到55％。

提高恶性肿瘤门诊放化疗报销比例。恶性肿瘤门诊放化疗的，在职职工报销比例由70％提高到75％，退休人员报销比例由80％提高到85％，城乡居民医保报销比例由50％提高到60％。

降低未办理市外转诊手续的参保人个人自负比例。未办理市外转诊手续的参保人，职工医保和居民医保个人首先自负比例分别由30％、40％降低为20％、30％。

降低国家医保谈判药品个人自负比例。将个人自负比例30％的国家医保谈判药品降低为个人自负比例25％。

扩大门诊急诊保障范围。门诊急诊患者未转入住院治疗的（不含抢救无效死亡的），72小时内发生的合规医疗费用，起付标准50元，职工医保从个人账户资金支付，居民医保按50%的报销比例从统筹基金支付，职工医保个人账户资金不足支付时，按50%的报销比例从统筹基金支付，统筹基金最高支付限额与住院一并计算。超过72小时发生的合规医疗费用，由医疗机构报所属医疗保障经办机构审核，合理救治医疗费用按照以上规定执行。

扩大门诊慢性病保障范围。参保人所患疾病不属于我市门诊慢性病病种，在特药定点医疗机构或特药定点零售药店，购买实行“双渠道”购药模式管理的国家医保谈判药品，发生的合规医药费用，参照门诊慢性病报销比例支付。

调整个体劳动者参加职工医保中断缴费规定。个体劳动者参加职工医保的，中断缴费期间发生的住院医疗费用，取消医疗保险基金不予支付限制。补缴中断缴费期间欠缴的职工医保费后，中断缴费期间发生的医疗费用可予报销。中断缴费2年以上重新缴费的，取消视为首次参保实行6个月的过渡期限制，正常享受职工医保待遇。

与此同时，我市还在今年年初完善了大病保险政策，提高大病保险覆盖范围和保障标准，进一步降低群众大病、重病的就医负担。一是大病保险原有特药，报销比例由60％提高到80％，最高支付限额由20万元提高到40万元；二是将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，纳入大病保险保障范围，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。三是将参保职工政策范围内住院个人负担费用纳入职工大病保险支付范围，起付标准为1.8万元，个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，职工大病保险每人最高给予40万元的补偿。

近年来，我市不断巩固提升基本医疗保险制度改革成果，不断扩大基本医疗保险覆盖面，全市医疗保险参保人数超过430万人，覆盖率达到98%，实现应保尽保。职工医保基金最高支付限额由2019年的42万元提高到现在的55万元，实现待遇“十二连跳”。2021年居民基本医疗保险财政补助标准的550元提高到580元，居民基本医疗保险支付比例达到70%左右。大病保险覆盖全体参保职工、城乡居民，最高支付限额达到40万元，最低报销比例达到60%。医疗救助制度不断完善，对重点人群的医疗救助支付比例提高75%以上。

扩大医保支付范围，2020年以来，医保药品目录新增药品221种，一批救急救命的好药（包括治疗肿瘤特效靶向药）纳入医保支付范围，群众就医负担进一步下降。建立基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免和商业补充医疗保险“五重保障”一站式结算，贫困人口个人政策范围内负担控制在10%以内。推出了山东省首款普惠型补充医疗保险“齐惠保”，医保目录外费用也纳入报销范围，最高支付200万元。目前，我市以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，“齐惠保”、商业补充保险共同发展的医疗保障制度体系已经形成，为人民群众实现更好的病有所医提供强有力的保障。