4月23号，市政府新闻办组织召开新闻发布会，市医保局党组书记、局长陆汉明就我市加强医保基金监管工作向社会进行新闻发布。请听本台记者孙伟军发来的报道：

国家医疗保障系统第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，自今年5月1日起施行。《条例》对医疗保障各方主体规定了明确的法律义务和责任，是我国医保基金管理步入法治化轨道的重要标志。在发布会上，市医保局党组书记、局长陆汉明表示，有限的基金增长与人民群众对医疗保障期望更高的矛盾日益突出。从根本上遏制住医药机构欺诈骗保，是保证全市医保基金安全的重要举措。

淄博市医疗保障局组建两年多来，始终把维护基金安全作为首要任务。2020年，全市检查定点医药机构2359家，暂停医保协议103家，解除医保协议58家，追回医保基金4261.18万元，兑现举报奖励3.41万元，向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件3起，保持了打击欺诈骗保高压态势。

发布会上，市医保局详细介绍了定点医药机构及参保人违规的处罚措施，并对外公布了2020年我市欺诈骗保的十大典型案例。

市医疗保障局党组成员、四级调研员程树新：根据《条例》规定，医疗机构、药品经营单位和医务工作者应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，依法、合理使用医疗保障基金。医保定点医药机构及其工作人员、参保人有下列违法行为的，将采取责令改正、退回资金、约谈负责人、暂停联网结算，解除服务协议、处数额不等的罚款等措施，构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

定点医药机构违法行为有：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医疗服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目等；

（五）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

（六）未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检查治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（七）未按规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监管所需的信息、数据，拒绝医疗保障行政部门监督检查或提供虚假材料等；

（八）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、费用单据；

（九）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料；

（十）其他违规使用医疗保障基金的情况。

参保人违法行为有：

（一）将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物等；

（四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，或通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等资料骗取医疗保障基金支出的。

（五）其他违规使用医疗保障基金的情况。

十大典型案例：

2020年淄博市医疗保障局开展了定点医药机构违规使用医保基金行为专项治理行动，依法依规查处一批欺诈骗取医保基金案件。现将十起典型案例通报如下：

一、博山区李某某欺诈骗取医保基金案

经查，博山区李某某利用其子焦某某参保信息提供虚假票据，骗取医保报销待遇，涉及医保基金20.17万元。案件移交公安机关后，查证情况属实。博山区人民法院依法判决被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，追回医保基金并处罚金人民币6.00万元。

二、博山水泵厂职工医院骗取医保基金案

经查，发现博山水泵厂职工医院存在虚构留置针使用服务，虚记留置针相关费用；伪造“血流变”化验结果，虚构“血流变”检验服务的行为，根据协议、《社会保险法》等法律法规对该院做出以下处理：1、追回违规医保基金31.21万元；2、解除该医院医保服务协议，三年内不得纳入定点；3、将该案移交公安机关进一步处理。目前，博山区公安机关已于2021年2月份立案调查。

三、淄博市精神卫生中心违规使用医保基金案

根据举报线索调查，发现淄博市精神卫生中心（第五人民医院）通过诱导参保人挂床住院违规使用医保基金，涉及金额3.43万元。根据协议、《社会保险法》等法律法规对该院做出如下处理:1、追回淄博市精神卫生中心违规使用的医保基金；2、要求该院限期整改；3、对该院处以行政罚款17.13万元。目前，该院违规使用的医保基金3.43万元已全部追回，行政罚款全部到账。

四、山东东泰矿业公司医院违反医保规定案

在对山东东泰矿业公司医院夜查中发现，该院住院病人朱某某等五人均不在床，存在挂床住院的行为，根据协议对该院做出拒付违规费用、暂停医保服务协议1个月的处理。

五、淄博张店瑞生医院违反医保规定案

在对淄博张店瑞生医院检查中发现该院存在挂床住院的行为，根据协议对该院做出拒付违规费用、暂停医保服务协议1个月的处理。

六、沂源县鲁村煤矿有限公司卫生所违反医保规定案

根据举报线索调查，发现沂源县鲁村煤矿有限公司卫生所存在留存慢性病参保人社保卡的行为，根据协议对该卫生所做出以下处理：1、追回违规费用13.88万元；2、解除该门诊医保服务协议，三年内不得纳入医保定点。

七、淄博卉竹医药零售有限公司一分店违反医保规定案

根据转办线索调查，发现位于临淄区的淄博卉竹医药零售有限公司一分店存在刷社保卡购买非药品、分解刷卡、视频监控系统运行异常的行为，根据协议内容对该药店做出解除医保服务协议，三年内不得纳入医保定点的处理。

八、淄博新华大药店连锁有限公司东一路药店违反医保规定案

根据投诉线索调查，发现淄博新华大药店连锁有限公司东一路药店存在在药品经营区域内设立日用品及食品（牙膏、食用油）柜台的行为，根据协议内容对该药店做出解除医保服务协议，三年内不得纳入医保定点的处理。

九、桓台城区柏寿堂诊所违反医保规定案

经查，发现桓台城区柏寿堂诊所存在摆放日用品和食品销售柜台的行为，根据协议对该诊所做出解除医保服务协议，三年内不得纳入医保定点的处理。

十、淄博利和民医药销售有限公司违反医保规定案

经查，发现位于高青县的淄博利和民医药销售有限公司在药品经营区域内设立日用品销售柜台的行为，根据协议内容对该药店做出解除医保服务协议，三年内不得纳入医保定点的处理。