利民之事，丝发必兴。市医疗保障局坚持学史力行，以“新医保·心服务”惠民品牌为载体，聚焦群众所思所想，注重从医保供给侧向群众需求端转变，着力解决群众“急难愁盼”问题，切实把服务做到群众心坎上，推动“我为群众办实事”实践活动往深里走、往实里走。目前，完成DIP付费、编码贯标、门诊跨省异地结算等民生改革任务，职工医保最高支付限额提高至55万元，“齐惠保”赔付达到9742万元。

一、主要做法

没有全民健康，就没有全面小康。市医疗保障局聚焦医保服务公平可及、普惠共享，构建更可持续、更高质量医疗保障体系，使“新医保·心服务”品牌落地生根、暖彻心底。

（一）用心用情提升服务层次，推动医疗保障更有质量。稳步提高待遇水平，补充现有医保政策，实施8大项、17小项医保新政，涉及提高大病保险待遇、提升职工医保最高支付限额、降低参保人个人自负比例等措施，其中居民门诊待遇水平位居全省前列，率先完成医保民生实事改革任务。落实招采价格改革，扩大集中带量采购药品受众面，确定164家民营医药机构纳入药品集中带量采购，选取27种“治疗必需、疗效确切、价格昂贵”特殊药品实行定点医疗机构、定点药店 “双保障”，调整公立三级二级医疗服务价格，着力构建市域统一价格体系。强化保障体系建设，推出“齐惠保”2021版，搭建 “保医通”工作平台，实现保障升级、支付升级。目前，全市参保人数突破80万。

（二）真心真意搭建服务平台，推动便民措施更具温度。健全服务载体，加快医保服务站点建设，推出老年人医疗保障、优化慢特病认定流程等20项便民措施，设立3120000服务专线，实现政策咨询、信息查询、业务办理 “一号受理”。目前，受理并办结群众诉求26.6万个。细化服务流程，梳理职工医保、城乡居民医保、协议定点医药机构三大领域18类36个服务事项，编制经办服务办事指南，实现事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准 “六统一”。丰富服务方式，开展一窗办、一次办、全城办、邮寄办、网上办、掌上办、电话办 “七办”服务，完善 “淄博医保”小程序，推进医保电子签章系统上线运行，不断提高服务便捷度。目前，医保领域20个服务事项实现无证明办理。

（三）倾心倾力探索服务模式，推动看病就医更为便捷。探索医保支付改革新路径，紧抓国家区域点数法总额预算和按病种分值付费 （DIP）试点城市有利契机，15项编码贯标在全省率先通过国家验收，DIP 实际付费申请通过国家评审，作为唯一代表在国家医保局调度会上作专题汇报。建立账户共济使用新办法，依托全省医保个人账户家庭共济试点城市，健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，优化定点医药机构系统功能，实现个人账户余额家庭成员共用，不断提高医保基金使用效率。丰富群众就医办事新场景，坚持互联网、医疗保险深度融合，打造 “互联网+医保+医疗+医药”体系，建设 “互联网+大健康”全流程平台，提供问诊续方、服务预约、医保结算、送药上门等线上大健康服务。

（四）尽心尽责强化服务监管，推动资金运行更加安全。突出源头预防监管，构建事前事中实时监控系统，设置涵盖医保目录、合理用药和收费标准等107类规则，不断织密监控网。系统运行以来，共监控2966.1万次医生处方，向定点医药机构发送提醒69.4万条，依据遵从金额达到1.03亿元。突出流程审核监管，构建事后数据审核系统，完善事后审核规则和监控知识库，重点筛查违规收费、超药品限制条件用药、分解住院等各类违规行为，对医药机构结算数据实现全流程监管。突出社会合力监管，开展贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，公开通报、曝光10起典型骗保案件，营造不敢骗、不能骗、不想骗的态势和氛围。截至目前，已累计暂停定点医药机构协议523家次，解除医保协议132家，共追回医保基金1.02亿元。

二、初步成效

人民健康关系千家万户，关系社会和谐。市医疗保障局以提高医保服务供给质量为撬点，搭建政策 “集成体”，铺就服务“快车道”，筑牢基金“防护网”，让群众享受到质量更优、覆盖更广、体验更佳的医疗保障服务。

（一）提高了保障标准，增添了服务成色。目前，大病保险覆盖职工、居民医保参保人群，最高支付限额达到40万元，戈谢病等3种罕见病最高支付限额达到90万元，脱贫享受政策人口个人负担控制在10%以内。截9月底，已累计赔付7000余人次，9742余万元，单笔最高赔付30.97万元，赔付年龄最大99岁，最小1岁。

（二）减少了流程环节，提升了服务质效。目前，34个服务事项办理时限压减68.5%，除医疗费手工报销等暂由现场办理外，其余均实现网上办、掌上办。17个医保“跨省通办”“全省通办”事项全部落地，住院定点医院实现异地联网结算全覆盖，65家定点医疗机构实现门诊医疗费用跨省直接结算。建成医保服务站2058家，乡（镇）街道办事处便民服务中心医保服务站和有条件的村居实现100%全覆盖，二级以上医疗机构达到80%覆盖。

（三）降低了购药价格，优化了服务场景。通过国家和省药品医用耗材集采落实落地，每个采购周期减少医疗费用2.36亿元，有效挤压药耗水分。实施按病种分值付费制度以来，人次均费用增长明显低于经济增长率，个人负担费用逐步降低。目前，凭“医保码”结算人次达到348万，2429家定点医药机构实现职工医保个人账户家庭共济使用，累计33.7万人次享受了“家庭共济”惠民服务。

三、几点启示

医保服务件件是实事，事事要办实。市医疗保障局牢记为民服务宗旨，推深做实 “新医保·心服务”惠民品牌，着力把民生的“问题清单”变成干部的 “履职清单”、群众的“幸福清单”，探索了有效做法，提供了有益借鉴。

（一）把服务做到群众心坎上，必须以“系统思维”集成推进。一朵鲜花装扮不出美丽的风景，医疗保障要 “风景独好”，需要形成整体效应。要推动医疗保障高质量发展，就必须打破传统的单项突破、局部突进的惯性思维，从需求端、供给侧同向发力，理清发展路径，强化集成推进，在管理体制、政务服务、审批模式、平台载体等方面推出“一揽子”措施，彻底破除改革碎片化、应急化、表面化问题，形成融合发展的倍增效应。

（二）把服务做到群众心坎上，必须以“群众视角”协同推进。民心是最大的政治，健康是群众的基本需求。要解决好群众看病就医的后顾之忧，就必须站稳群众立场，强化问题导向，把群众的“痛点”当作党员干部的“痛感”，紧盯群众在医疗保障领域的烦心事、操心事、揪心事，靶向发力、精准施策，在完善公平适度的待遇保障、稳健持续的筹资运行、管用高效的医保支付、严密有力的基金监管机制上下工夫，推动实现全民普惠共享。

（三）把服务做到群众心坎上，必须以 “数字理念”驱动推进。数字化转型已成为当前经济社会发展的主要特征。要提高医保治理体系和治理能力现代化水平，就必须激活数据潜能，以数字化思维赋能医保服务，用数字化技术提高工作效率，构建传统服务、智能服务并行机制，打造统一、高效、兼容、安全的医保平台，优化异地就医结算系统，推广全程网办、全域通办、一次办好等服务，真正做到数据多跑路、群众零跑腿。

（四）把服务做到群众心坎上，必须以“精细管理”高效推进。新发展阶段决定了通过增量投入促进事业发展的空间越来越窄，精细化管理要求越来越高。要优化塑造医疗保障发展生态，就必须坚持向管理要效益、向服务要满意、向创新要活力，突出政策精准、改革精深、服务精致，健全工作机制，配置优质要素，促进医疗资源有序流动、医疗服务降本增效，推动制度更加定型、保障更加有力、支付更加合理，为健康淄博建设赋能备力。

淄博市融媒体中心记者 唐守辉