12月25日，市政府新闻办公室组织召开淄博市“‘十三五’成就巡礼”系列新闻发布会第15场，市医疗保障局党组书记、局长孙英涛向社会发布“十三五”时期淄博医疗保障工作开展情况。

“十三五”以来，全市医疗保障工作在市委、市政府正确领导下，以习近平中国特色主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展思想，加快体制机制改革，完善制度体系，提高保障水平，提升管理效率，深化医疗服务价格和招采改革，增强服务能力，医疗保障事业发展步伐持续加快，改革的红利不断显现，人民群众的获得感、安全感和幸福感进一步增强。

一是政策体系不断完善，医疗保障实现人群全覆盖。“十三五”期间，巩固基本医疗保险制度改革成果，深入推进“全民参保计划”，不断扩大基本医疗保险覆盖面，在全省率先完成封闭运行企业医保属地化参保工作，将外来人口纳入医保覆盖范围；顺利推进职工基本医疗保险和生育保险合并实施，职工医疗保险和生育保险制度实现有效衔接。目前，全市医疗保险参保人数达到430.6万人，覆盖率达到98%以上；生育保险参保人数86.9万人，实现应保尽保。完善大病保险制度，实行按费用额度和特殊药品双重保障，并覆盖所有参保人群。目前，以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，商业补充医疗保险等共同发展医疗保障体系已经建立。建立职工长期护理保险制度，将失能人员纳入保障范围，减轻了长期失能人员医疗照护负担。今年初，为应对新冠肺炎疫情造成影响，及时出台支持企业发展系列政策。对参保企业实施阶段性降费，全年减少企业支出7.73亿元；对暂时性生产经营困难的中小企业，可申请缓缴职工医疗、生育保险费，目前已为735家企业办理缓交手续，确保了职工医保待遇不受影响；改革预留医保个人账户结算额5%的考核金制度，实行据实结算、全额支付，每年为全市定点医药机构增加流动资金1.2亿元。一系列政策实施，为全市各类企业复工达产、做大做强提供了强力支撑。

二是医疗待遇水平稳步提高，群众就医更有保障。居民基本医疗保险财政补助标准由“十二五”末的380元，提高至“十三五”末的550元；个人缴费标准随着社会经济水平发展适当调整。筹资能力的增强，医疗待遇水平稳步提高。职工医保基金最高支付限额由“十二五”末的42万元提高到“十三五”末的50万元，住院政策范围内支付比例达到82%；居民基本医疗保险支付比例达到70%左右，居民大病保险制度由20万元提高到40万元，最低报销比例由50%提高到60%。完善医疗救助制度，对重点人群的医疗救助支付比例提高75%以上。扩大医保支付范围，将一批救急救命的好药（包括治疗肿瘤特效靶向药）纳入医保支付范围。职工护理服务费每月最高支付提高到1600元，失能人员医疗护理服务需求得到保障。

三是加大医保政策倾斜力度，贫困人口就医负担明显降低。建立贫困人口参保财政代缴政策，贫困人口100%纳入医疗保障覆盖范围。将贫困人口门诊医疗费用纳入医保支付范围，居民大病保险起付标准降至5000元，取消封顶线，报销比例提高65%以上；建立基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免和商业补充医疗保险“五重保障”一站式结算，贫困人口个人政策范围内负担控制在10%以内。经过“五重保障”后，住院费用个人负担超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例给予再救助，进一步降低贫困人口个人负担。

四是推出全省首家普惠型补充医疗保险淄博“齐惠保”，构建了常态化解决“因病致贫、大病致贫”工作机制。个人缴费99元，贫困人口仅缴纳10元，住院后自负超过两万元部分、16种特病药品在门诊及药店费用再报销80%，最高支付200万元，医保政策范围外费用纳入保障范围，进一步解决群众就医的后顾之忧。到投保截止日，投保人数超过121万人，参保人数居全国同类城市第一，同时也是全国缴费百元以下而对目录外费用进行报销的唯一城市。

五是实施医保基金使用综合治理，医保基金更加安全。“十三五”期间，我市加快推进医保支付方式改革，建立起“总额预算、按病种分值付费”为主、按床日、按病种、按人头付费为辅复合式结算办法，进一步激发医疗机构合理诊疗、控制成本的主动性，有效应对不断增长的医疗费用与有限的医保基金矛盾，实现了医疗保障制度可持续发展。2020年我市被国家医保局确定为全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市。加大对医保违规行为治理，加强智能监控系统建设，完善基金监管制度，规范行政执法程序，引进社会力量参与监管，建立医疗保障基金监管新体系，打击欺诈骗保高压态势进一步确立。2020年以来，全市暂停医保协议医药机构86家，解除医保协议44家，追回基金3676.21万元；兑现举报奖励6例，奖励3.3万元；一次性移送公安机关办理案件3起，“不敢违、不能违、不想违”的社会氛围正在形成。

六是取消药品和医用材料加成，医疗服务定价更加科学。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，先后取消了公立医院药品和医用耗材加成政策，破除了长期以来以药养医、以耗养医、过度使用的痼疾，推动了医疗机构良性发展。2016年起，取消全市公立医院药品加成，每年医院减少收入1.49亿元；2019年起，取消耗材加成收入，每年减少收入5400万元，减少收入通过调整医疗服务价格、增加财政投入、医院自身消化等方式进行弥补，调整后医疗价格纳入医保支付范围，群众个人负担没有增加。加大对基层医疗服务价格改革，对全市93家一级医院1289项收费价格进行了调整，突出了基层医务人员医疗技术服务价值，促进了基层医疗机构健康发展。

七是牵头实施集中带量采购，医用耗材价格大幅下降。近年来，我市从看病贵的源头抓起，充分运用药品、医用耗材集中带量采购价格引领作用，成立全国最大的市级招采联盟，组建强大统一的谈判和博弈力量，开展“抱团砍价”。5月，牵头青岛东营烟台威海滨州潍坊7市发起对5大类19种规格的低值医用耗材集中带量采购。通过企业报价、现场议价、专家评审等环节，19种规格的低值医用耗材平均降价幅度36.1%，单个产品最高降幅72%，多个品种创下全国范围内地市级联合采购最低价。11月再次牵头青岛东营烟台威海滨州德州在全国首次开展对骨科创伤类和血液透析类高值耗材带量采购。经过谈判议价，骨科创伤类单个产品最大降幅达94%，平均降幅67.3%；血液透析类单个产品最大降幅66%，平均降幅35.2%，多个品种创下全国联合采购的最低价。两次招采，七市年节约资金7.03亿元，其中我市减少医疗费用支出1.1亿元，群众就医负担进一步减轻。

八是推进经办服务规范化建设，医保服务更加便民。全面推进医保服务标准化、规范化建设，全市范围内34项医保服务项目统一服务名称、经办方式、申办材料、办理流程、办结时限、服务标准，办理时限整体缩短50%以上，高频民生事项办理流程压缩50%以上，申办材料精简幅度达60%以上。推进医保服务站（点）建设，实现乡镇、社区全覆盖，并将服务点向村居延伸。目前，全市乡镇、街道设立医保工作站115个；推进异地就医联网结算工作，全市536家定点医药机构实现省内异地刷卡结算，237家定点医院纳入全国异地联网结算平台，其中87家镇卫生院全部实现异地联网结算，全市2460多家村卫生室实现联网结算，人民群众在“家门口”就能享受到医疗保障提供的服务。出台“便民利民”20项改革措施，群众办事更加便捷。推进“互联网+”医保服务，除医疗费手工报销等暂由现场办理的事项外，其余医保事项全部实现对公业务“网上办”和个人业务“掌上办”。积极推进推广医保电子凭证应用，全市医保电子凭证激活人数达到181万人，参保人持医保电子凭证在全市2400多家定点医药机构实现“就医不带卡，只用医保码”进行结算。做好“家庭共济、信用就医信息化、混合支付”全省试点工作，群众就医更加快捷。

九是深化体制机制改革，医保管理更加高效。“十三五”期间，加快推动医保管理体制机制改革，2017年，改革市级统筹、调剂金模式的医保管理机制，率先推行建立市级统筹、统收统支模式，进一步提高了医保基金共济能力和抗风险能力。2018年底市委市政府将各部门医疗保障职能进行整合，并在全省首家推行市级统筹、垂直管理模式，进一步做实做强市级统筹制度，提升医保服务效能，巩固医保基金安全运行机制，推动重点领域改革，也为中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”积累了实践经验。

下一步，全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届五中全会精神，落实市委市政府工作要求，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

1、记者问：刚才听孙局长介绍“十三五”期间我市医疗保障待遇水平稳步提高，群众医疗需求得到了更好的保障，请问，我市医疗保障待遇水平的提高主要表现在哪几个方面?

答：“十三五”期间，随着我市经济发展水平不断增长，医疗保障待水平同步提高，主要表现在以下几个方面：从最高支付额度看，职工医保基金最高支付限额由“十二五”末的42万元提高到“十三五”末的50万元，居民大病保险制度由20万元提高到40万元，贫困人口大病保险取消封顶线。推出了山东省首款普惠型补充医疗保险“齐惠保”，所有人群最高报销可达到200万元。从报销比例看，职工医保住院政策范围内支付比例达到83%；居民基本医疗保险支付比例达到70%左右，大病保险最低报销比例由50%提高到60%；对重点人群的医疗救助支付比例提高75%以上。建立基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免和商业补充医疗保险“五重保障”一站式结算，贫困人口个人政策范围内负担控制在10%以内。住院经过“五重保障”后，个人负担超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例给予再救助。“齐惠保”个人自负超过2万元以上按80%比例进行再报销。从报销范围看，医保支付范围不断扩大，更多的救急救命的好药（如治疗乳腺恶性肿瘤赫赛汀、治疗慢性粒细胞白血病格列卫等）纳入医保支付范围；“齐惠保”还将医保政策范围外费用纳入保障范围，进一步解决群众就医的后顾之忧。一系列的保障政策的出台，群众的就医压力明显减轻，就医负担明显下降。

2、记者问：加强医保基金监管工作是医保部门成立后重要职责，请问，我市在打击欺诈骗保方面采取了哪些措施，取得哪些成效？

答：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，中央和省市委都高度重视医保基金安全。淄博市医保局自成立以来，一直将医保基金监管作为医疗保障工作头等大事来抓。一是建章立制，出台了《基金监管举报线索处理暂行办法》《欺诈骗保举报奖励细则》，引得社会力量加强基金监管。进一步细化量化医药机构服务协议条款，发挥协议在定点医药机构管理中的约束性作用。二是建立基金监管的共管共治机制。建立了基金监管工作联席机制、医疗保障工作监督员制度和医疗保障专家库制度，积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与监管。三是加大了对违规违法行为查处力度。综合运用智能监控系统、大数据分析等手段，开展“风暴行动”、“新一轮打击欺诈骗保行动”、“定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理”。对医疗机构进行了突击夜查、飞行检查，实现了全市定点医药机构检查全覆盖。截至11月底，全市检查定点医药机构2338家，暂停医保协议86家，解除医保协议44家，追回基金3676.21万元，一次性向公安机关移送三起涉嫌欺诈骗保案件；今年先后召开2次新闻发布会，公开通报11例欺诈骗保典型案例；兑现举报奖励6例，奖励3.39万元；欺诈骗保现象得到明显遏制，“不敢违、不能违、不想违”氛围正在形成。

3、记者问：医保面对广大人民群众，为广大人民群众服务，我想请问，医保部门在提升为民服务方面具体做了哪些工作？

医疗保障工作质量不仅体现在政策待遇提高上，也体现上经办服务效能上。“十三五”期间，各级医疗保障部门多措并举，推动医保经办服务工作不断上新台阶。一是连续推出便民惠民举措。去年以来，连续推出医保服务“全城通办”、门诊慢性病鉴定由季度办改成月度办、重大疾病随到随办，手工报销费用由30个工作日缩短到10个工作日等20项新举措，有效解决了群众“烦心事、揪心事、操心事”。二是实施医保服务流程再造。对34项医保经办服务事项统一事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准，办理时限整体缩短50%以上，高频民生事项办理流程压缩50%以上，申办材料精简幅度达60%以上。三是开展医保行风综合治理。以召开“不打招呼、手机上交、现场连线、直面问题”的“特殊的局长办公会”为切入点，建立全市统一、并联运行的医保“3120000”，出台医保窗口服务标准和管理办法，推进医保窗口规范化建设，有效提升医保经办服务能力。加大行风建设明查暗访，实施现场点评，通过“内行找茬”，实现医保服务质量持续提升。四是创新经办服务模式。积极利用门户网站、“淄博医保”APP等渠道，实现了医保业务“网上办、掌上办”；通过“午间不断档”、“周末不打烊”服务模式，开展“延时办、周末办”，解决了企业、群众“上班没空办、下班没处办”难题。加快医保服务下沉，推进服务窗口前移，实现医保服务站点乡镇、街道的全覆盖，并逐步向村居、医药机构延伸。目前，全市医保工作站、点115个，群众在“家门口”就可享受到医保服务。五是积极推进异地联网结算工作。全市536家定点医药机构实现省内异地刷卡结算，237家定点医院纳入全国异地联网结算平台，其中87家镇卫生院全部实现异地联网结算，省内门诊慢性病联网定点医疗机构数量达到22家，群众就医结算更加便捷。